När invånarna i Nya Zeeland gick till allmänna val i november 2020 fick de även folkomrösta om dödshjälp respektive legalisering av cannabis. Medan en tydlig majoritet röstade för att cannabis fortsatt skulle vara kriminaliserat röstade en ännu större majoritet, två av tre, för att dödshjälp skulle införas i landet. Nya Zeeland sällade sig därmed till en liten men växande grupp västerländska demokratier som har valt att införa dödshjälp. Men är något rätt bara för att majoriteten anser det?
Vi tar det från början. Definitionen av dödshjälp är en insats som ges efter ett uttryckligt önskemål till en beslutskapabel patient där avsikten är att insatsen ska orsaka patientens död. Utför patienten själv den avgörande handlingen (sväljer tabletter) räknas det som assisterat döende, men om någon annan utför den avgörande handlingen (ger en injektion) räknas det som eutanasi. I Oregon (och i de övriga nio amerikanska delstater där dödshjälp är tillåtet) krävs det att man har en dödlig sjukdom med en beräknad livslängd på högst sex månader, men det finns inget krav på att man ska uppleva svårt lidande. I Nederländerna och Belgien däremot är villkoret att man har ett icke behandlingsbart lidande medan det inte föreligger något krav på att patienten ska vara i livets slutskede. I Oregon utgör antalet fall av dödshjälp nu 5–6 promille av alla dödsfall med svagt uppåtgående trend. I Nederländerna har antalet fall av dödshjälp stigit till 4–5 procent av alla dödsfall. När man tagit hänsyn till de demografiska förhållandena i Nederländerna finns det fortsatt en sjufaldig variation mellan olika delar av landet.
Medan kriterierna för dödshjälp har varit konstanta efter införandet i de amerikanska delstaterna har utvecklingen sett annorlunda ut i Kanada. När eutanasi och assisterat döende infördes där 2016 fanns krav på att patienten skulle lida av ett allvarligt och obotligt medicinskt tillstånd där tidpunkten för döden skulle vara rimligt förutsägbar. Härom året justerades kravet så att patienten inte längre måste befinna sig i livets slutskede. Man ser även över möjligheten att utvidga kriterierna för inklusion ytterligare, bland annat för att möjliggöra dödshjälp för patienter som anger psykiatrisk sjukdom som skäl. Detta är i nuläget endast tillåtet i Nederländerna, Belgien, Luxemburg och Schweiz, och utgör där 1–3 procent av alla fall av dödshjälp. Schweiz är för övrigt det enda land dit man som utlänning kan åka för att få dödshjälp. Omkring 200 utländska medborgare gör detta årligen, varav en handfull patienter från Sverige.
I Sverige faller eutanasi juridiskt under brottsbalken och räknas som mord alternativt dråp. Hjälp till självmord är däremot inte straffbart i Sverige (eller Finland, men väl i Norge och Danmark). Därför straffas en läkare i Sverige inte juridiskt för att ha skrivit ut läkemedel för assisterat döende. Däremot kan denne räkna med att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, återkallar själva yrkeslegitimationen. Det blev konsekvensen för den pensionerade läkaren och professor emeritus som sommaren 2020 bistod en 60-årig man med långt framskriden ALS att avsluta livet med assisterat döende.
Vad räknas inte som dödshjälp i Sverige? Att avsluta livsuppehållande behandling är lagligt. Man får avsluta behandling med syrgas, vätskeunderstöd, antibiotika, dialys, etcetera om patienten själv önskar det eller om denbehandlande läkaren bedömer åtgärden som utsiktslös. Det är till och med lagligt att stänga av en respirator eftersom åtgärden innebär att man plockar bort en livsuppehållande åtgärd. I många länder räknas detta som ”passiv dödshjälp” och anses olagligt. Även att ge behandling med potentiellt livsförkortande mediciner är lagligt i Sverige. Vi vet att försiktigt upptitrerade doser med exempelvis morfin eller midazolam möjliggör en god symtomlindring utan att förkorta livet. I ett internationellt perspektiv är däremot en uttalad rädsla för morfin och andra opioider orsaken till att miljontals patienter varje år undanhålls en effektiv symtomlindring. Slutligen har vi i Sverige möjligheten att låta en patient med ett outhärdligt och behandlingsresistent lidande sova in i döden, så kallad palliativ sedering.
Förutsatt att den återstående tiden i livet bedöms understiga en till två veckor kan vi med patientens samtycke sänka vakenhetsgraden med exempelvis midazolam eller propofol utan att för den skull förkorta livet. Om en patient till exempel skulle drabbas av akut respiratorisk svikt (”kvävas”) på grund av en centralt sittande lungcancer kan denna patient få hjälp med palliativ sedering. Märk väl att en patient i samma situation i Kanada, där eutanasi och assisterat döende är lagligt, också skulle erbjudas hjälp med palliativ sedering i den akuta situationen och inte dödshjälp eftersom dödshjälpsförfarandet kräver en utredningsgång över flera dagar/veckor.
I ”Dödshjälp – en kunskapssammanställning”, som publicerades i november 2017, redovisade Statens medicinsk-etiska råd, SMER, förutom definitioner, omvärldsanalys och det aktuella rättsläget även argument för respektive emot dödshjälp. Man delade upp argumenten i värdeargument (argument som handlar om principer och värderingar) och faktaargument (argument som vilar på påstådda sakförhållanden och därför är möjliga att verifiera eller falsifiera). Två viktiga värdeargument som framförs för dödshjälp är rätten till självbestämmande samt att det stöds av en majoritet av Sveriges befolkning. Enligt den senaste undersökningen av opinionen i läkarkåren, som Sveriges Läkarförbund gjorde 2021, är det för första gången fler läkare som är för dödshjälp än emot. Värdeargument som framförs emot dödshjälp är tanken om livets okränkbarhet och att dödshjälp skulle strida mot läkaretiken. Samtliga värdeargument kan problematiseras och ställas mot varandra, men de kan inte verifieras i egentlig mening.
SMER gick därefter igenom vilka av faktaargumenten som stöddes av befintliga data, vilka argument som motsades av befintliga data och vilka argument där data helt saknades. Ett av argumenten emot dödshjälp som stöds av data är det att rädsla för att ligga anhöriga till last är en viktig anledning som framförs när patienter ansöker om dödshjälp. Detta framkommer med tydlighet i den statistik som redovisas årligen från till exempel Oregon. Ett argument emot dödshjälp som motsades av befintliga data är att den palliativa vården skulle försummas om dödshjälp tillåts. Här visar data att samtliga tre BeNeLux-länder ligger bland de sju översta i Europa beträffande hur den palliativa vården byggts ut, detta samtidigt som dödshjälp legaliserats. Ett argument emot dödshjälp där data helt saknas är att dödshjälp skulle innebära särskilda risker för personer med funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom innan de blev terminalt sjuka. Även om detta utgör en farhåga hos somliga saknas data helt i studier och offentlig statistik. SMER betonar att de endast värderar huruvida argumenten är hållbara så till vida att det finns uppgifter som stöder dem, men att de inte värderar relevansen av dem eller utför någon etisk analys. Läkarkårens splittrade syn i frågan ledde i somras till att Sveriges läkarförbund och Sveriges läkaresällskap gemensamt har bett SMER att uppdatera dokumentet, tillfoga en etisk analys, en juridisk analys samt en översikt av hur man i aktuella länder löst frågan om läkares rätt att avstå från medverkan vid dödshjälp.
En aspekt som lyfts fram i kunskapssammanställningen, men ofta helt försummas i debatten, är att orsaken till dödshjälpsönskan är multifaktoriell. När man tar del av den årliga statistiken från Oregon framgår att rädslan för att förlora livskvalitet, oberoende och värdighet samt att vara en börda för anhöriga överskuggar farhågan för otillräcklig smärtlindring. Detta är viktigt att ta fasta på. Att otillräcklig symtomlindring endast utgör en av anledningarna till man söker dödshjälp kan vara en förklaring till att önskemålen om dödshjälp bara sjunker till en viss nivå, oavsett om den palliativa vården fortsätter att byggas ut. Det erbjuder även en delförklaring till att andelen fall av dödshjälp tenderar att stiga i de länder där det införs, eftersom även andra än den tilltänkta målgruppen väljer att ansöka om det.
Detta komplexa ämne låter sig inte avhandlas uttömmande inom ramen för en kort artikel. Därför framhålls återigen SMER:s kunskapssammanställning som finns på nätet. Trots sitt omfång är den väl strukturerad och synnerligen lättläst. Om fler tar del av sammanställningen kan den fortsatta dialogen kring dödshjälp föras på en betydligt högre och mer nyanserad nivå.
Mattias Elmlund
Överläkare, specialist i onkologi
och palliativ medicin,
Centralsjukhuset i Karlstad
