Många undrar över vad kyrkan egentligen tycker om dödshjälp. Som gammal biskop och etiker har jag naturligtvis fått den frågan flera gånger, inte minst sedan ALS-sjuke Björn Natthiko Lindeblads läkarassisterade självmord i fjol, som återstartade en gammal debatt, också inom kyrkan.
Problemet är att ”Kyrkan” som institution inte tycker något alls. Vår folkkyrka styrs inte från toppen som den katolska, där man oftast kan fråga vad kyrkan anser. Vi har 14 självständiga biskopar som representerar det så kallade läroämbetet, och som ansvarar för tillsynen över församlingarna och vad som där förkunnas och görs. Ärkebiskopen är ”primus inter pares”, det vill säga biskopskollegiets ordförande, men inte läromässigt överordnad. Det finns även en kyrkoordning och ett kyrkomöte, ett slags kyrkans motsvarighet till Sveriges grundlag och riksdag. Men ingenstans finns på detaljnivå reglerat vad kyrkan kan eller ska tycka i en fråga som denna.
Och åsikterna skiljer sig åt både bland präster, biskopar och förtroendevalda, kanske med en viss övervikt för det traditionella argumentet ”Du skall inte döda”, utan djupare reflexion över dess komplexitet och behov av tolkning.
En klar majoritet är samtidigt för att Sverige ska ha ett väpnat försvar med en utbildning som bland annat just går ut på att lära sig döda.
Kyrkans Tidning har dock haft en viss debatt om frågan, där både teologiprofessorer och en biskop har uttalat sig i grunden positivt för rätten till livsavslutande åtgärder. De bemöttes dock genast av bland andra vårdetiker och företrädare för sjukhuskyrkan, för vilka frågan inte främst var teoretisk.
Jag har med anledning av detta också intervjuat några tidigare präst- och biskopskollegor och ska här kort försöka sammanställa argumentationsläget, och avslutningsvis redovisa min egen ståndpunkt.
Argument baserade på normer (Deontologiska)
För: Det kanske starkaste argumentet för en legalisering bygger på normen om individens frihet och rätten till personlig integritet, och det kan inte lättsinnigt avfärdas. Vill man verkligen dö – och det är ordentligt genomtänkt – bör man ha rätt till det. Av integritetsskäl skall en irreversibelt sjuk person ha rätt att bestämma över sin egen död, och ingen får hindra henne. Är hon oförmögen att själv avsluta sitt liv, är det naturligt att samhället bistår med nödvändiga resurser, till exempel genom medicinsk assistans.
Argumentet förstärks också av att självmord inte är kriminaliserat, och att staten därmed legalt redan har tillåtit detsamma.
Av medmänskliga skäl har ingen annan rätt att ifrågasätta eller förhindra självmord.
(Mot detta): Staten har redan en nollvision när det gäller självmord, och har flera aktuella program för att minska suicidfrekvensen.
Även kyrkan gör sitt bästa för att förhindra självmord, både genom själavårdande samtal och jourhavande präst-verksamheten där suicidfrågor och hot om självmord ofta förekommer. Många gånger åtminstone uppskjuts beslutet eller överges helt.
Mot: ”Ingen har rätt att ta en annans liv”. Underförstått skulle då en persons medverkan till exempelvis läkarassisterat självmord strida mot denna maxim.
Och att vården, istället för att hålla fast vid sin uppgift att rädda, bota, lindra och trösta, plötsligt helt lagligt skulle börja avsluta liv, vore ett grundskott mot hela vår djupt humanistiska judisk-kristna tradition som vi med rätta vill värna om.
Även en anhörig som blir tillfrågad och bejakar en livsavslutande åtgärd bryter mot samma princip, om än inte lika uttalat som läkaren, som ju dessutom har sin professionella yrkesetik att förhålla sig till.
Även om man på ett individuellt plan skulle acceptera individens rätt till sin egen död, skulle en lagstiftning med nödvändighet gälla alla. (Likabehandlingsprincipen) Om alla därmed skulle ha rätt till läkarassisterat självmord skulle det innebära allvarliga samvetsbetänkligheter hos de individer som av religiösa eller andra ideologiska skäl motsätter sig detta. Att lagstifta om en allmän rätt skulle med nödvändighet drabba stora personalkategorier och sannolikt innebära svåra samvetskval hos många anhöriga.
Argument baserade på konsekvenserna (Teleologiska)
Dessa argument har det gemensamt att de framför möjliga negativa eller positiva konsekvenser av en förändrad lagstiftning.
För: Ett centralt argument hos förespråkarna för en mer liberal syn på dödshjälp är djupt medmänskligt. Många människor är i varierande grad rädda för döden, men än fler känner starkare fruktan inför själva döendet. Egna erfarenheter av anhörigas lidanden, reportage om kända personers sista tid med outhärdliga smärtor och berättelser om vårdpersonalens tillkortakommanden har naturligt nog spätt på denna ångest. Så vill man inte ha det själv och förespråkar därför en snabbare väg ut ur lidandet också för andra.
Mot: Vanligast är ”Det sluttande planet”-argumentet. Vad skulle en lagstiftning om fri rätt till dödshjälp leda till? Det byggs på med exempel från länder där lagstiftningen redan är helt eller delvis genomförd.
I Kanada, som legaliserade dödshjälp så sent som 2016, visar utvecklingen att ordningen snabbt har satt de anställdas samvetsfrihet ur spel. Som personal kommer man helt enkelt inte undan tvånget att ge dödshjälp om man har valt att jobba inom vården. Vi kan jämföra med utvecklingen här hemma när det gällde aborter, som i vissa fall har lett till yrkesförbud för vårdpersonal som har motsatt sig att medverka.
I USA betalar sjukvårdsförsäkringen allt oftare hellre för det billigare dödshjälpsmedlet än den kostsammare cancermedicinen. I Oregon, som också har en liknande lagstiftning, kan diabetes vara en tillräcklig anledning för läkarassisterat självmord, eller till och med det faktum att patienten själv inte har råd med den för sjukdomen nödvändiga behandlingen. Vi är inte där i vårt system än, men spåren förskräcker. Sådan lagstiftning är svår att ta tillbaka om och när samhällsekonomin plötsligt skulle bli mycket sämre.
Mot: Det starkaste argumentet mot en sådan lagstiftning handlar ändå enligt mångas mening om hotet mot själva människovärdet, som ändå är så hotat på många håll i världen, inte minst i dessa tider av krig och övergrepp i vårt närområde, och riskerar att ytterligare devalvera synen på människolivet som ett egenvärde.
Formellt stiftar riksdagen lagar så att dessa ska överensstämma med ett allmänt rättsmedvetande, och när allmänhetens värderingar förändras ska också, i praktiken med en viss fördröjning, lagarna justeras.
Men det motsatta gäller också. Lagarna påverkar allmänhetens syn och värderingar. Två aktuella exempel på detta är när barnaga, och något senare, köp av sexuella tjänster förbjöds. I dag tycker nog de flesta att åtgärden var både rätt och rimlig, men när lagarna bereddes var protesterna legio. ”Ingen har farit illa av lite stryk”, respektive ”hur ska alla ensamma män utan vanliga sexuella kontakter klara sig. Våldtäkterna kommer att öka dramatiskt”, var några vanliga argument.
Att legalisera dödshjälp skulle riskera att snabbt leda till att vår traditionella syn på människovärdet skulle undermineras allvarligt.
Avsikts-argumentet (Voluntarism)
Ett centralt begrepp i våra domstolar handlar om ”uppsåt”. Vad man avser eller vill (latinets ”voluntas”) tillmäts ofta en avgörande betydelse för bedömning av det påstådda brottet. Skillnaden mellan ett avsiktligt mord på en jaktkamrat och ett vådaskott med dödlig påföljd är helt avgörande juridiskt, trots att resultatet är detsamma. Kamraten avlider av sin skottskada.
Inom sjukvården kan den praktiska gränsdragningen vara svår, men är ändå avgörande. Patienten med outhärdligt svåra smärtor ordineras smärtlindrande medel, som vid en viss dos är dödlig, men som i exakt rätt mängd är sederande.
I de fall där gränsdragningen har prövats i domstol har just uppsåtet varit avgörande. Men uppsåtet eller viljan är kopplad till vårdgivarens egen värdegrund. En mer tillåtande lag kunde relativisera vårdgivarens syn på livets egenvärde och förskjuta gränsen mellan smärtstillande och dödsbringande.
Mina egna reflektioner
Ingen kan som sagt uttala sig å hela kyrkans vägnar. Men som gammal biskop, sjukhuspräst och akademisk etiker kan jag ändå våga mig på ett försök till sammanfattning av ytterligare några kyrkliga argument.
”Gud skapade människan till sin avbild; till man och kvinna skapade han dem.”
(1Mos1:27) Så står det redan i Bibelns första bok, och Bibeln är kyrkans mest normerande
skrift. Detta torde också, intressant nog, vara världslitteraturens äldsta och starkaste normering både av människans absoluta värde och jämställdheten mellan man och kvinna. Hur man än ser på Gud, är Hen helig och oändlig. Om människan (alltså man och kvinna tillsammans) är en avbild, bör rimligtvis åtminstone något av denna Guds antagna helighet och oändliga värde också tillskrivas människan. Denna tanke förstärks i budet ”Du skall inte dräpa”. Ingen har rätt att på det viset kränka människans, och därmed själva förebildens, värde.
Detta är kyrkans traditionella syn, som vår kyrka delar med de övriga stora kyrkofamiljerna.
Men problemet med svårt lidande människors sista tid i livet är därmed inte löst. Låt mig försöka med en av naturen inspirerad tankegång.
Livet består i hela Skapelsen/Naturen av födelse, livsväg och så småningom död. Ingen vet i förväg hur lång den vägen är eller ska bli. ”70 år är livet – eller 80 om det bliver långt” säger Predikaren. I dag statistiskt något lite längre.
Döden är alltså något högst naturligt, och i sig varken god eller ond.
Medicinen och den medicinska teknologin har länge gjort sitt yttersta att manipulera detta, vilket i normalfallet har lett till både ökad livskvalitet och en viss förlängning av livet, men också en viss rädsla för döden.
Man kunde kanske säga att problemet ibland har uppstått när Guds avbild har övergått till att blanda ihop sin roll med förebilden. I (för)historisk tid dog människor när de hade levt färdigt. Tekniken och kunskapen att förlänga livet till varje pris har helt enkelt inte funnits tidigare.
Ur ett traditionellt kristet perspektiv är döden inget ont i sig, utan har setts som en övergång till en tillvaro bortom rumtiden som vi knappast vet något om (men ofta har spekulerat kring). Då försvagas skälen att till varje pris förlänga det biologiska livet, även om respekten både för patienten, anhöriga och deras sorg naturligtvis skall tas på allvar. Vi vet hur ofta till exempel en lunginflammation, en gång kallad ”de gamlas vän”, av en ambitiös jourläkare har hävts med antibiotika, ibland emot patientens egen uttryckliga vilja. Detta har dock blivit bättre genom att patient/anhöriga i dag skriftligen kan uttrycka sina önskemål.
Det är därför den palliativa vården är så viktig, både ur ett medicinskt, samhälleligt, allmänmänskligt och teologiskt perspektiv. Självklart ska patientens sista tid i livet göras så behaglig och smärtfri som möjligt, men utan livsförlängande åtgärder för dessas egen skull.
Det är i dag juridiskt tillåtet både att avstå från livsuppehållande behandling och att avsluta densamma. Även synen på kontinuerlig palliativ sedering, att i praktiken sova sig in i döden, har efter hand liberaliserats. Att däremot aktivt avsluta patientens liv strider definitivt både mot min egen och mot klassisk kristen tro.
Vid sidan av den medicinska personalen har sjukhuspräster och diakoner en allt viktigare roll som samtalspartners för såväl den döende som anhöriga och personal.
Aldrig blir väl de existentiella frågorna så aktuella som inför döden.
Lennart Koskinen
Seniorbiskop, teol dr
Foto: Andrzej Otrebski
Licens: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/deed.sv
