I Sveriges nordligaste fjärdedel finns sjukstugorna, en unik kombination av primärvård och sjukhusvård. Dessa 13 sjukstugor tar hand om befolkningen i glesbygd, som i många fall har tiotals mil till närmaste sjukhus. Där erbjuds också palliativ vård nära patientens hem och anhöriga. För läkarna innebär arbetet på sjukstuga speciella överväganden som delas med glesbygdsläkare på många platser i världen.

Det är rond vid det största sjukhemmet i samhället, och jag pratar med Gunnar, en 90-årig gentleman med ett förflutet som anställd inom vattenkraften. Han är klar i knoppen, men skral i kroppen. Halvsidesförlamad, helt hjälpbehövande. Ligger i sängen under vårt samtal i hans lägenhet. Vi har inte tidigare haft möjlighet att diskutera det här med begränsningar i vårdåtgärder, men hans inställning är inte att ta fel på – stannar hjärtat så var det meningen så, och den gamla kroppen vill inte åka iväg till något sjukhus ifall han blir svårt sjuk.

Gunnar har bott hela sitt liv i Storuman och han har barn och barnbarn i närheten. Han vill stanna kvar i sitt hem på boendet, och när den tiden är inne även dö där. Och för min egen del är jag tillfredsställd över att han har en så självklar syn på åldrandet och döden. Jag är övertygad om att han i livets slutskede skulle kunna få en lika värdig – eller värdigare – död på boendet än på en sjukhusavdelning.

Först som sist vill jag framhålla att jag är en vanlig glesbygdsdoktor i Storuman, specialist i allmänmedicin och inte med någon specifik inriktning mot palliativ vård. Jag arbetar även som lärare vid Läkarprogrammet i Umeå, och forskar kring sjukstugemodellen. Jag har av redaktionen för Palliativ Vård tillfrågats att beskriva de utmaningar och möjligheter vi har i glesbefolkade delar av landet för att möta befolkningens behov av vård i allmänhet, och palliativ vård i synnerhet. Covid-19 var ett okänt begrepp då artikeln kom på tal, och så mycket händer så fort nu, att verkligheten i mycket kommer att se annorlunda ut när denna artikel kommer i press.

Glesbygdssjukvårdens förutsättningar

Sverige är ett glest befolkat land. Befolkningstätheten är 24 inv/km², jämfört med ca 120 inv/km² i EU som helhet. Den mest påtagliga glesbygden ses, som alla läsare säkert vet, i nordvästra delen av landet. Jag sitter och skriver i Storuman, vars kommun består av cirka 8 000 km² och har cirka 5 800 invånare, vilket innebär befolkningstäthet på 0,8 inv/km². I region Västerbotten finns en mycket tydlig gradient avseende folkmängd, med huvuddelen av befolkningen längs kusten i öster, och allt färre människor ju närmare norska gränsen man kommer. Stora skogar och myrar samt glest med jordbruk gör att människorna är samlade i kommuncentra och småbyar.

Länsdelssjukhuset i Lycksele som försörjer glesbygdskommunerna ligger förhållandevis långt österut. Där finns akutmottagning, IVA-vård, kirurgi och ortopedi, internmedicin, barnmottagning, psykiatri och ögonmottagning. Storuman ligger bara 10 mil ifrån Lycksele, medan de mest avlägsna byarna i regionen har närmare 30 mil till sjukhuset. Om man vänder blicken norrut finns sådana glesbygder på flera håll i Norrbotten, med lika långa avstånd till närmaste sjukhus.

Befolkningen i dessa glesbygder är betydligt äldre än i riket som helhet. Andelen över 65 år är 30 procent jämfört med 20 procent i hela Sverige (2019). Alla som känner till sambandet mellan ökande ålder och slutenvårdskonsumtion inser att det kan innebära ett problem att ha så många åldringar boende så långt ifrån sjukhus.

För att möta behovet av akut inneliggande sjukvård i dessa glesbefolkade områden har sjukstugor använts under mer än hundra år. Sjukstugor har fått behålla sitt historiska namn i Västerbotten, men kallas i Norrbotten för Hälsocentraler med Observationsavdelning. Utanför Norr- och Västerbotten finns sjukstugeliknande enheter på ett fåtal platser i Sverige. I det följande använder jag termen sjukstuga.

Sammanlagt 13 sjukstugor är utspridda i glesbygdskommuner i Norr- och Västerbotten som tillsammans täcker nästan en fjärdedel av Sveriges landyta. Dessa sjukstugor utgör en kombination av primärvård och sjukhusvård, och erbjuder ett bredare spektrum av diagnostiska och terapeutiska möjligheter än vad som vanligtvis återfinns inom primärvården. Förutom vårdavdelning återfinns också slätröntgen, laboratorium för utökad patientnära provtagning och ett akutrum för stabilisering och behandling av allvarligt sjuka patienter i väntan på ambulans eller helikopter. Inläggningar, dagligt rondarbete med mera genomförs av allmänläkare som under sin arbetsdag också har vanliga primärvårdspatienter.

De inneliggande patienterna är vanligtvis gamla, medianålder 79 år, med behov av slutenvård på grund av kroniska sjukdomar, infektioner, demens eller bräcklighet. Dessa patientgrupper är mycket vanliga på svenska akutsjukhus men i norra Sveriges glesbygd vårdas de i hög grad vid sjukstugor. Andra vanliga vårdorsaker är rehabilitering efter operation, till exempel efter höftledsfraktur. Då återremitteras patienterna från Lycksele till sjukstugan för fortsatt mobilisering till dess hemgång är möjlig. På så sätt kan sjukhuset hålla uppe sin produktion och överlämna rehabilitering till sjukstugor närmare hemmet. Vid nästan alla sjukstugor finns ett speciellt rum för i första hand palliativa patienter. Detta rum är vanligtvis lite rymligare, med egen dusch och toalett, plats för soffa och övernattning för anhöriga. Det finns ofta även ett litet kök så att anhöriga kan tillaga mat.

 

Cancerpatienter

När det gäller cancerpatienter så har vår sjukstugeavdelningarna två huvudsakliga funktioner. Dels för inneliggande infektionsbehandling av patienter med leukopeni i samband med cytostatikabehandling, dels för palliativ vård i livets slutskede. Fast sjukstugan inte är inblandad i den kurativt inriktade delen av cancerbehandlingar så tas behandlingsansvaret så småningom över när patienterna ej längre är aktuella för behandlingar från onkologkliniken. Av de patienter som faktiskt dör på sjukstugeavdelningar är den största gruppen de vars huvuddiagnos tillhör maligna tumörer, tätt följd av cirkulationsorganens sjukdomar och andningsorganens sjukdomar.

Remittera eller inte?

När man som läkare i Storuman eller vid andra sjukstugor träffar en patient som behöver inneliggande vård har man alltså två alternativ – att remittera till sjukhus eller att lägga in på den egna avdelningen. Denna valmöjlighet innebär också att man tvingas klargöra för sig själv vad man tror att patienten är mest hjälpt av. En medelålders patient med akut hjärtinfarkt skickas naturligtvis omedelbart till sjukhus, ibland efter att trombolys genomförts lokalt. Men för en 80-årig patient med återkommande exacerbation i KOL, pneumoni eller försämring i hjärtsvikt kan all behandling för det mesta genomföras på sjukstugan. Om vi har en dement person med en ohållbar situation i hemmet, undviker vi att remittera hen. Vi behåller också gärna patienter som behöver inneliggande vård i livets slutskede i de fall hens vårdbehov inte kan tillgodoses i hemmet.

Vi har att reflektera över vad man kan göra på sjukhuset som inte vi klarar av, och även över lämpligheten att göra mer än vi klarar av. Kan det finnas risker med att skicka en somatiskt sjuk patient med demens till ett stort sjukhus med många kontakter, såväl läkare som sköterskor, där inte någon känner patienten sedan innan? Dessutom behöver vi tänka efter varje gång vi skickar iväg en patient med ambulans – det innebär att vår ambulans är borta flera timmar.

Jag tror att dessa överväganden och reflektioner är unika för oss som jobbar vid sjukstugor i glesbygden. Och jag vet att precis samma tankesätt finns hos kollegor runt om i världen som jobbar vid liknande enheter. Jag har intervjuat kollegor såväl i norra Sverige som på Nya Zeelands Sydö, och kan konstatera att även om det finns skillnader i sjukvårdsorganisationerna länderna emellan så finns stora likheter i rollen som glesbygdsläkare. Och man är särskilt stolt över den möjlighet man har att behandla patienter i livets slutskede nära hemmet och anhöriga när det inte finns något ”äkta” hospice i acceptabel närhet.

Åter till vår vän Gunnar som jag träffade på ronden. Om jag bedömer att han skulle vara betjänt av sjukhusvård så kan jag ändå känna mig lyckligt lottad som läkare. Jag har ju möjlighet att lägga in honom på vår egen sjukstuga. Fortfarande i sin hemort, fortfarande med personal omkring honom som han antagligen känner sedan tidigare och fortfarande med närhet till anhöriga. Och med sjukstugans möjligheter till den vård han behöver.

 

Text: Mante Hedman

Distriktsläkare, MLA Storumans Sjukstuga

Glesbygdsmedicinskt Centrum, Storuman

Adjungerad adjunkt, doktorand i allmänmedicin, Umeå universitet