Det finns inget universalrecept på god allmän palliativ vård. Men läkaren Per Melander i Ljusdal tror att huvudingredienserna är kontinuitet, teamkänsla, respekt för patienten och att inte rygga för svåra samtal. Nu är han prisbelönt för sitt etiska förhållningssätt.
På det särskilda boendet Backsippan vilar lugnet. Snön ligger tjock där ute medan eftermiddagen mörknar. Inte många av de boende syns till i sällskapsrummen, men deras läkare Per Melander är på kort visit. Mest för tidskriftens skull. I vanliga fall är han här ungefär en halvdag i veckan.
De boende är ovetande om att deras läkare i höstas fick Hippokratespriset, Svenska Läkaresällskapets pris för god etik. I motiveringen nämns bland annat hans arbete med de svåra samtalen. Men mer om det senare. Först berättar Per hur läkarbemanningen i Ljusdals kommun fungerar. I SÄBO jobbar enbart ordinarie läkare.
– Ja, det har vi lyckats med. Vi har hållit kontinuiteten uppe under flera år. Visserligen har vi även ST-läkare där, och eftersom de far lite fram och tillbaka har vi försökt se till att två ST-läkare delar på ett boende, så att åtminstone en är tillgänglig, säger Per.
Han är den ende läkaren i Ljusdal som jobbar enbart mot kommunen. Per är allmänläkare och utgår från hälsocentralen, men är ganska sällan där. Tidigare hade han hand om all hemsjukvård. Numera ägnar han sig helt åt de svårast sjuka, de som inte kan ta sig till hälsocentralen, som har mer komplexa problem och/eller fler vårdkontakter. Övriga patienter i hemsjukvården har kvar samma läkare som vid inskrivningen, eller blir tilldelade en. Den läkaren är i så fall en ordinarie från hälsocentralen. Där finns ganska många fasta läkare, men man är också beroende av hyrläkare. Per säger att det finns risk att balansen tippar över och att ordinarie läkare inte kan lägga all sin kraft på SÄBO och hemsjukvård.
– Våra chefer har beslutat – och jag har nog influerat dem – att hemsjukvård, SÄBO och patienter med flerfunktionsvariation ska ha fasta läkare.
Detta med att Per kan ha influerat cheferna grundar sig i hans starka vurm för kontinuitet i den kommunala vården. Så långt det bara är möjligt ska det vara samma personal kring patienten hela tiden. Men Per ser också kontinuitet som ett förhållningssätt inom teamet.
– Det skapar vi genom att jobba tillsammans, att utnyttja varandras styrkor och stötta varandras svagheter. Vi ska inte fastna i en rigid struktur utan den som är bäst lämpad för uppgiften, till exempel har bäst relation till någons anhöriga, ska göra den uppgiften.
Per betonar att en sådan princip bygger på en bra rondstruktur, med flera professioner inblandade. De allra flesta ärenden på sittronden berör läkare och sjuksköterskor, men fysioterapeut och arbetsterapeut har varit svårare att få med på ett relevant sätt.
– Nu har vi hittat en smidig lösning där vi börjar varje rond med att fysioterapeut och arbetsterapeut är med och deras ärenden får förtur. Det kan ta från tio minuter till en halvtimme, säger Per.
Arbetssättet har varit på plats i en strukturerad form i cirka ett år.
– Den direktkontakten har ökat känslan av att vi är samma team runt patienten. Och det till en väldigt liten kostnad. Kunskapsutbytet oss emellan är jättestort.
Per framhåller att undersköterskorna också är en jätteviktig del av teamet, även om de inte är inbjudna till varje rond varje gång. De är med vid det årliga hembesöket, då läkaren bland annat gör en fördjupad läkemedelsgenomgång.
Eftersom undersköterskor, sjuksköterskor och rehabpersonal jobbar i kommunen och läkarna i regionen krävs det enligt Per ett fungerande samarbete även på ganska hög nivå.
– Det är bra om region och kommun är överens om en gemensam struktur, att båda känner att vi måste leverera för samarbetets skull.
Per arbetar på SÄBO och i hemsjukvården 40 procent. På 50 procent är han chefläkare i Region Gävleborg och representerar primärvården i exempelvis patientsäkerhetsarbetet.
Och på 10 procent är han medicinsk rådgivare åt hälso- och sjukvårdsnämndens upphandlingsverksamhet. Egentligen hade han önskat minst
50 procent kliniskt.
– Ja, det är viktigt för mig som chefläkare att vara förankrad i verkligheten. Att ha fötterna kvar på jorden. Annars riskerar jag att bli irrelevant, i värsta fall inte veta vad jag pratar om.
I Pers kliniska verklighet ingår att skriva vårdplaner och initiera brytpunktssamtal. Fast ingen av de termerna är stelnade begrepp i hans värld.
– En vårdplan måste alltid vara levande och aktuell. Vi upprättar naturligtvis en vårdplan vid inflytt, men är fullt medvetna om att den kommer att behöva revideras.
En av de centrala frågorna i vårdplanen är eventuell behandlingsbegränsning. Där försöker Per att inte fastna i byråkratiska formuleringar. Men det betyder inte att han hittar på nya hela tiden.
– En som jag ofta använder är ”jag vill inte hamna på sjukhus”. Då önskar den boende att vara kvar och dö här på Backsippan, och vi grundar vårdplanen på det.
Undantag från detta, som Per brukar förklara för den äldre, är om hen exempelvis behöver sutureras eller bryter lårbenshalsen. Han formulerar det att undantag ska göras ”om god omvårdnad inte kan upprätthållas”.
Att skriva vårdplan är svårt. Därför har regionens tre chefläkare med ansvar för primärvård, varav Per alltså är en, tagit fram ett särskilt stöddokument just för samtal om behandlingsbegränsning. Sådana samtal går hand i hand med brytpunktssamtal, något Per sällan ägnar sig åt.
– Nej, det blir inte tydliga brytpunkter utan är mer av en process hos oss, eftersom de som flyttar hit är sköra äldre. De har avsevärt mindre av livet framför sig än vad de har bakom sig.
Under den tid som de boende har kvar kommer deras hälsa successivt att försämras, något Per och hans kommunala kollegor ständigt är beredda att prata om både med dem och deras anhöriga.
– Jag brukar fråga: ”Vad vill du med den tid du har kvar? Vad är viktigt för dig?”
Per berättar att det är väldigt olika hur mycket de boende vill prata om att deras tid är utmätt och hur de vill ha det under den tiden. När han träffar personer vid inflytt kan de redan ha pratat en hel del med andra om ämnet, och har inga problem med att förmedla sina funderingar. Andra kan ha tänkt på saken, men tror att det inte är okej att till exempel säga att de vill dö på Backsippan.
– Då kan jag glänta på den dörren. Det är en häftig känsla att se någon slappna av bara av att få prata om sådant här. Det kan sprida sig ett lugn i rummet.
För en tredje grupp, de som inte har tänkt på – eller aktivt undvikit – frågor om liv och död, kan kontinuiteten åter vara en hjälp, förklarar Per.
– Under första samtalet märker jag att det inte finns något utrymme. Patienten vill inte prata. Jag försöker plantera ett frö och skickar med dem: ”Förr eller senare kommer detta att bli viktigt”. Då finns vi där, vi är beredda. Inte minst som en signal till de anhöriga.
Per blickar ut genom fönstret. Det börjar bli dags att ta bilen hem till Hudiksvall. När han får frågan om Ljusdal är unikt i sin satsning på den allmänna palliativa vården svarar han eftertänksamt.
– Nja, jag vet inte om något är speciellt här. Jag tror att det fungerar bra på de allra flesta ställen. Men där det brister så är det kontinuiteten som saknas. Om man har hyrpersonal på korta kontrakt spelar det ingen roll att något funkade igår.
Linda Swartz
